WORHACZ Poleca

Ja niżej podpisany
Twoje imię

Twoje nazwisko

PESEL

Twój adres e-mail

Twój numer telefonu 1

Data uzyskania pierwszego prawo jazdy

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami przez Mirosław Worhacz (OFWCA) właściciel firmy WORHACZ Pośrednictwo – Mirosław Worhacz NIP:692 199 73 85 oraz Multiagencję CONDITOR Sp. z o.o. (KRS: 0000358231), CONDITOR Life Sp. z o.o. (KRS: 0000551844) i Multi TOP Ubezpieczenia Lubin (NIP:8971770590) jak również przez podmioty współpracujące z wyżej wymienionymi podmiotami dla potrzeb niezbędnych do przygotowania i realizacji umów ubezpieczenia, w tym w szczególności:  przygotowania szczegółowej oferty i treści umów ubezpieczenia,  zawarcia i realizacji umów ubezpieczenia,  rozliczania wynikających z umów ubezpieczenia należności,  wykonywania niezbędnych czynności administracyjnych i raportowych,  podjęcia na moje żądanie innych czynności poprzedzających zawarcie umów ubezpieczenia oraz na czas niezbędny do przygotowania ofert, zawarcia oraz realizacji umów ubezpieczenia, z uwzględnieniem powszechnie obowiązujących przepisów prawa. Niniejsza zgoda jest dobrowolna i może zostać cofnięta do czasu zawarcia umowy ubezpieczenia poprzez wysłanie podpisanego własnoręcznie oświadczenia na adres e-mail: ubezpieczenia.worhacz@gmail.com lub złożona osobiście w biurze u agenta*.

Zapoznałem się z powyższą klauzulą i wyrażam zgodę - PODPIS - imię i nazwisko

Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez wyżej wskazane podmioty także w następujących celach:  przygotowywania i wysyłki monitów oraz przypomnień o zbliżających się terminach zapłaty kolejnych składek wynikających z zawartych umów ubezpieczenia,  wysyłki ofert kontynuacji umów ubezpieczenia w kolejnym roku polisowym,  wysyłania ofert handlowych i informacji produktowych związanych z ubezpieczeniami,  bezpiecznego archiwizowania kopi polis, dowodów rejestracyjnych, prawo jazdy, wypowiedzeń do polis, umów kupna-sprzedaży, zawiadomień o demontażu pojazdu, aktów zgonu oraz ...................................... . Niniejsza zgoda jest dobrowolna, nie stanowi warunku koniecznego do zawarcia umów ubezpieczenia i może zostać cofnięta w każdym czasie poprzez wysłanie podpisanego własnoręcznie odpowiedniego oświadczenia na adres e-mail: ubezpieczenia.worhacz@gmail.com lub złożona osobiście w biurze u agenta*.
Zapoznałem się z powyższą klauzulą i wyrażam zgodę - PODPIS - imię i nazwisko

Temat

Dowód rejestracyjny - awers

Dokument rejestracyjny wyciągnij z plastikowego etui i wykonaj zdjęcie lub skan rozłożonego dokumentu wg poniżej przedstawionego wzoru.

Dowód rejestracyjny - rewers

Dokument rejestracyjny wyciągnij z plastikowego etui i wykonaj zdjęcie lub skan rozłożonego dokumentu wg poniżej przedstawionego wzoru.

jeśli nie możesz załączyć zdjęcia dowodu rejestracyjnego podaj poniżej niezbędne dane

NUMER REJESTRACYJNY POJAZDU

NUMER VIN POJAZDU

ROK PRODUKCJI

DATA PIERWSZEJ REJESTRACJI

TYP POJAZDU (obowiązkowo)
osoboweciężaroweciągnik rolniczytirmotocyklmotorower/skuterinny

RODZAJ NADWOZIA (obowiązkowo)
HB 3 drzwiHB 5 drzwiKombi 5 drzwiSedan 4 drzwiSUVVANminiVANinny

PRZEBIEG POJAZDU w km (obowiązkowo)

DATA KOŃCA DOTYCHCZASOWGO UBEZPIECZENIA (obowiązkowo)

Jestem zainteresowany następującym zakresem ubezpieczenia
1. Tylko obowiązkowe OC ppm2. OC ppm + Ochrona Zniżek + NNW3. OC ppm + Ochrona Zniżek + NNW + Assistance4. OC ppm + Ochrona Zniżek + NNW + 5. Assistance + Auto Casco6. Opisze szczegółowo poniżej czego oczekuję

Twoja wiadomość (opcjonalne)

Oświadczam iż jestem jedynym właścicielem pojazdu
TAKNIE

Jeśli odpowiedziałeś "NIE" podaj poniżej dane drugiego właściciela
Imię, Nazwisko, PESEL, Data uzyskania pierwszego prawo jazdy, Dokładny adres zamieszkania

Oświadczam iż jestem wpisany do dowodu rejestracyjnego jako
PIERWSZY WŁAŚCICIELDRUGI WŁAŚCICIEL

Zanim wyślesz ten formularz upewnij się jeszcze raz czy podałeś prawidłowo wszystkie niezbędne dane.